Artigo da Semana 22

Pergunta clínica

O ultrassom pode confirmar rapidamente a posição do tubo orotraqueal durante uma intubação de emergência?

E mais importante:

será que ele consegue identificar intubação esofágica com precisão semelhante à capnografia?

O artigo em 1 minuto

Estudo prospectivo observacional realizado em um departamento de emergência universitário em Taiwan.

Foram incluídos:

112 pacientes

submetidos à intubação de emergência por:

• insuficiência respiratória
• parada cardíaca
• trauma grave

A técnica estudada foi denominada:

T.R.U.E.

(Tracheal Rapid Ultrasound Exam)

A capnografia quantitativa foi utilizada como padrão-ouro para confirmação do posicionamento do tubo.

Como foi feito?

O transdutor era posicionado transversalmente logo acima da incisura esternal.

O examinador observava a traqueia em tempo real durante a intubação.

Intubação traqueal

Visualização de:

• uma única interface ar-mucosa
• artefato de reverberação posterior

Intubação esofágica

Visualização de:

• duas interfaces ar-mucosa

O famoso:

“Double Tract Sign”

(Figura 1 do artigo)

Principais resultados

Intubação esofágica não era rara

Dos 112 pacientes:

17 (15,2%)

apresentaram intubação esofágica.

Excelente acurácia diagnóstica

Acurácia global:

98,2%

(IC95% 93,7–99,5%)

Sensibilidade

98,9%

(IC95% 94,3–99,8%)

Especificidade

94,1%

(IC95% 73,0–99,0%)

Concordância com a capnografia

κ = 0,93

indicando concordância quase perfeita.

O resultado mais impressionante

O exame foi extremamente rápido.

Tempo mediano necessário para confirmação:

9 segundos

(IQR 6–14 segundos)

Isso significa que o operador conseguia confirmar a posição do tubo praticamente em tempo real.

Como o ultrassom errou?

Houve apenas:

2 erros em 112 pacientes

Um falso positivo e um falso negativo.

Os autores sugerem algumas explicações:

Falso positivo

O esôfago estava localizado imediatamente atrás da traqueia, dificultando a identificação do “double tract sign”.

Falso negativo

Artefatos anatômicos, como calcificações tireoidianas, simularam uma segunda interface aérea.

O que torna essa técnica interessante?

Ao contrário da capnografia:

O ultrassom não depende de fluxo pulmonar.

Isso é particularmente relevante durante:

• parada cardíaca
• baixo débito extremo
• RCP prolongada

situações nas quais a capnografia pode apresentar leituras difíceis de interpretar.

Além disso:

O ultrassom identifica a intubação esofágica antes da ventilação.

Ou seja:

não é necessário insuflar o estômago para descobrir que o tubo está no lugar errado.

A figura mais importante do artigo

Sem dúvida a Figura 1.

Ela mostra de forma extremamente didática:

Intubação correta

➡️ uma única interface ar-mucosa

Intubação esofágica

➡️ duas interfaces (“double tract sign”)

Depois de ver essa imagem algumas vezes, o reconhecimento torna-se bastante intuitivo.

Pontos fortes

✅ Primeiro estudo relativamente grande avaliando ultrassom traqueal em cenário real de emergência.

✅ Comparação direta com capnografia quantitativa.

✅ Incluiu pacientes em parada cardíaca.

✅ Técnica simples e extremamente rápida.

✅ Demonstração visual muito clara do “double tract sign”.

Limitações

⚠️ Estudo unicêntrico.

⚠️ Apenas 17 intubações esofágicas.

⚠️ Operadores experientes em ultrassom.

⚠️ Não avaliou intubação seletiva de brônquio principal.

⚠️ Não avaliou pacientes com trauma cervical importante ou alterações anatômicas complexas.

O que isso muda na prática?

Durante anos aprendemos que a confirmação do tubo depende de:

• ausculta
• expansão torácica
• capnografia

Este estudo mostrou que existe uma quarta ferramenta extremamente útil:

ultrassom traqueal

Em especial quando:

• a capnografia não está disponível;
• o paciente está em parada cardíaca;
• existe dúvida imediata sobre posicionamento do tubo.

Minha interpretação

Na minha visão, este trabalho foi um dos estudos que ajudou a inaugurar a era do ultrassom de vias aéreas.

O mais interessante é que ele não tenta substituir a capnografia.

A mensagem é diferente:

O ultrassom permite visualizar diretamente onde o tubo entrou.

Enquanto a capnografia avalia a consequência fisiológica da intubação, o ultrassom avalia a anatomia em tempo real.

São abordagens complementares.

3 mensagens para levar para a UTI

✅ O “double tract sign” é altamente sugestivo de intubação esofágica.

✅ O ultrassom confirmou o posicionamento do tubo em mediana de apenas 9 segundos.

✅ A técnica apresentou sensibilidade de 98,9% e especificidade de 94,1% quando comparada à capnografia.

Take-home message

Neste estudo prospectivo envolvendo 112 intubações de emergência, o ultrassom traqueal apresentou excelente desempenho para confirmação do posicionamento do tubo orotraqueal, com sensibilidade de 98,9%, especificidade de 94,1% e acurácia global de 98,2%. Além de rápido, o método permitiu identificar intubações esofágicas antes mesmo da ventilação do paciente. Embora a capnografia continue sendo o padrão de referência, o T.R.U.E. mostrou-se uma ferramenta promissora para confirmação imediata do tubo em cenários de emergência e terapia intensiva.