Artigo da Semana 23

Pergunta clínica

Será que o ultrassom pulmonar pode ser utilizado não apenas para diagnosticar doenças pulmonares, mas também para guiar a ressuscitação hemodinâmica do paciente em choque?

E mais:

será que o aparecimento de linhas B pode servir como um marcador direto de que já administramos fluidos suficientes?

O artigo em 1 minuto

Neste artigo conceitual, Daniel Lichtenstein apresenta o:

FALLS Protocol

(Fluid Administration Limited by Lung Sonography)

uma estratégia de avaliação do choque baseada principalmente no ultrassom pulmonar.

A ideia central é simples:

utilizar a transição de pulmão seco (A-profile) para pulmão congestionado (B-profile) como um marcador fisiológico para interromper a administração de fluidos.

Como funciona o FALLS?

O protocolo segue a classificação clássica de Weil dos estados de choque.

Em vez de tentar identificar imediatamente a causa do choque, o protocolo exclui progressivamente cada categoria.

Passo 1: Excluir choque obstrutivo

O exame começa com ecocardiografia simples.

Procurando:

Tamponamento cardíaco

Embolia pulmonar

Pneumotórax hipertensivo

Se essas causas forem excluídas:

➡️ choque obstrutivo torna-se improvável.

Passo 2: Procurar edema pulmonar

Agora entra o ultrassom pulmonar.

O examinador procura:

B-profile

Definido por:

• múltiplas linhas B
• bilateralmente
• associadas a lung sliding

Se houver B-profile

O protocolo assume que o paciente provavelmente apresenta:

Choque cardiogênico

(particularmente de origem esquerda)

porque a presença de edema pulmonar hemodinâmico sugere elevação das pressões de enchimento.

Se houver A-profile

O paciente apresenta:

Linhas A + lung sliding

ou seja:

pulmão seco

Nesse momento permanecem duas hipóteses principais:

• choque hipovolêmico
• choque distributivo

O conceito mais importante do artigo

Aqui surge a grande sacada do FALLS.

O paciente recebe fluidos enquanto é monitorado com ultrassom pulmonar.

Se ocorrer:

Melhora clínica mantendo A-profile

➡️ choque hipovolêmico.

Mas se ocorrer:

Persistência do choque

e posteriormente surgir:

B-profile

➡️ o paciente atingiu o

FALLS endpoint

O que é o FALLS Endpoint?

É provavelmente o conceito mais famoso do artigo.

Representa o momento em que:

linhas B aparecem durante a expansão volêmica

sem melhora hemodinâmica significativa.

Segundo Lichtenstein:

isso indica que o paciente já atingiu o limite aceitável de fluidos.

A partir desse ponto:

fluidos devem ser interrompidos.

Então qual é o diagnóstico?

Segundo a lógica do protocolo:

Se você excluiu:

• choque obstrutivo
• choque cardiogênico
• choque hipovolêmico

e o paciente evolui para B-profile sem responder aos fluidos:

o mecanismo mais provável passa a ser choque distributivo

na prática:

choque séptico.

O resultado mais interessante

Talvez a afirmação mais ousada do artigo.

Os autores sugerem que:

A transição de A-lines para B-lines pode ser considerada um marcador direto da volemia clínica.

Em outras palavras:

o pulmão funciona como um “sensor biológico” de excesso de fluidos.

A figura mais importante

Sem dúvida a Figura 3.

Ela resume toda a lógica do protocolo:

Obstrutivo

↓

Cardiogênico

↓

Hipovolêmico

↓

Séptico

utilizando apenas:

• ecocardiografia básica
• ultrassom pulmonar

como ferramentas principais.

É uma das figuras mais influentes da história do POCUS hemodinâmico.

Pontos fortes

✅ Introduziu um conceito completamente novo para avaliação do choque.

✅ Transformou o pulmão em um monitor hemodinâmico.

✅ Extremamente simples e reproduzível.

✅ Não depende de Doppler avançado.

✅ Pode ser realizado com aparelhos básicos.

Limitações

⚠️ Não é um estudo de validação clínica.

⚠️ Trata-se principalmente de uma proposta fisiopatológica.

⚠️ O protocolo torna-se difícil quando o paciente já apresenta B-profile na admissão.

⚠️ Doenças pulmonares intersticiais podem limitar a interpretação.

⚠️ Não incorpora avaliação detalhada do ventrículo direito ou da congestão venosa sistêmica.

O que isso muda na prática?

Antes do FALLS, a maior parte das estratégias de ressuscitação tentava responder:

“O paciente é responsivo a fluidos?”

O FALLS mudou a pergunta para:

“Até quando posso continuar administrando fluidos com segurança?”

Essa mudança de paradigma foi extremamente importante.

O protocolo não busca maximizar débito cardíaco.

Ele busca evitar a ressuscitação excessiva.

Minha interpretação

Na minha visão, este artigo foi um dos trabalhos mais influentes da história do ultrassom pulmonar.

Nem todas as premissas do protocolo resistiram ao teste do tempo.

Hoje sabemos que:

• choque séptico é muito mais complexo;
• linhas B não representam apenas volemia;
• a avaliação do VD tornou-se fundamental;
• Doppler venoso acrescenta informações importantes.

Mesmo assim, o conceito central continua brilhante:

O pulmão pode informar quando a expansão volêmica começou a custar mais do que beneficiar.

E essa ideia permanece extremamente atual.

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✅ A transição de A-profile para B-profile durante a expansão volêmica define o FALLS endpoint.

✅ O aparecimento de linhas B sugere que o paciente atingiu o limite fisiológico da administração de fluidos.

✅ O FALLS foi um dos primeiros protocolos a utilizar o ultrassom pulmonar como ferramenta de monitorização hemodinâmica.

Take-home message

O FALLS Protocol introduziu um conceito inovador: utilizar o ultrassom pulmonar como guia para a ressuscitação volêmica do paciente em choque. Ao monitorar a transição de pulmão seco (A-profile) para congestão intersticial precoce (B-profile), o protocolo propõe um marcador fisiológico para limitar a administração de fluidos e diferenciar progressivamente os principais mecanismos de choque. Embora vários conceitos tenham evoluído desde sua publicação, o FALLS permanece como um dos marcos fundamentais da integração entre ultrassom pulmonar e hemodinâmica crítica.