Artigo da Semana 16

Pergunta principal do estudo

Em pacientes que pioram na enfermaria (falência respiratória e/ou circulatória com acionamento do rapid response team), a implementação de um protocolo de manejo guiado por POCUS com dispositivo portátil (handheld) melhora a proporção de diagnóstico imediato adequado, reduz o tempo até a primeira intervenção e impacta desfechos clínicos?

Pacientes estudados

Adultos internados em enfermarias clínicas ou cirúrgicas que desenvolveram insuficiência respiratória e/ou circulatória suficiente para motivar acionamento do time de resposta rápida (RRT), em um hospital único (Marseille, França), acompanhados prospectivamente.

Desenho do estudo

Estudo prospectivo, observacional, controlado, de centro único, com dois RRTs que alternavam os plantões “dia sim/dia não”:

• um time operava como grupo POCUS (com protocolo e dispositivo handheld)
  
• o outro como grupo controle (sem POCUS).

Critérios de inclusão

• Adultos em enfermaria com falência respiratória e/ou circulatória e acionamento do RRT.

Critérios de exclusão

• <18 anos, gestação, parada cardíaca

   

• limitações técnicas para ultrassom (curativos, anomalias anatômicas etc.)

   

• transplante cardíaco/pulmonar

   

• chamado do RRT por falência neurológica, chamado originado do pronto-socorro

   

• impossibilidade de follow-up.

Intervenção x Controle

Intervenção (POCUS): uso protocolizado de POCUS (cardíaco e pulmonar, com dispositivo handheld) acoplado a um protocolo de conduta baseado nos achados do exame.

Controle: atendimento do RRT sem POCUS (conduta baseada na avaliação clínica e exames complementares usuais).

Desfechos estudados

Primário: proporção de diagnóstico imediato adequado à beira-leito (no evento), em relação ao diagnóstico definitivo (na alta).

Secundários: tempo para diagnóstico imediato, tempo até a primeira intervenção, necessidade de exames adicionais, adequação da conduta, triagem para UTI e desfechos (incluindo mortalidade).

Resultados:

• Amostra: 165 pacientes (83 POCUS; 82 controle).
  

   

• Diagnóstico imediato adequado: 94% (POCUS) vs 80% (controle), p=0,009; e manteve diferença no pareamento por propensity score (93% vs 78%).
  

   

• Tempo até a 1ª intervenção: mediana 15 min (POCUS) vs 34 min (controle), p<0,001 (efeito mais evidente em falência respiratória).
  

   

• Exames complementares: menos testes adicionais no grupo POCUS (mediana 1 vs 2), p<0,001.
  

   

• UTI: taxa de admissão em UTI semelhante; porém, entre os admitidos, tempo de UTI menor no grupo POCUS (3 vs 5 dias), p=0,01.
  Mortalidade hospitalar: 17% (POCUS) vs 35% (controle), p=0,007, mas essa diferença não se confirmou no conjunto pareado por propensity score (29% vs 34%).

   

• Qualidade de imagem: ecogenicidade “ruim” em ~9% (cardíaco) e ~11% (pulmonar).

Pontos fortes

• Pergunta clínica muito pragmática (evento real de enfermaria) e desenho prospectivo com grupo controle.
  
  
• Desfecho primário centrado em acurácia diagnóstica imediata, que é justamente onde o POCUS tende a agregar mais valor. 
   
• Demonstra impacto consistente em processos de cuidado (tempo até tratar e redução de exames adicionais).

Pontos fracos

• Centro único e não randomizado (risco de vieses por diferenças entre equipes/dias).
  
  
  
• O grupo controle parecia ligeiramente mais grave (ex.: maior fluxo de O₂, menor PAM; mais mottling), o que fragiliza inferências causais—especialmente para mortalidade.
  
  
  
• O efeito em mortalidade não foi robusto após o pareamento por propensity score (sinal de possível confusão residual).
  
  
  
• A intervenção foi “POCUS + protocolo”; não dá para separar o efeito do ultrassom do efeito do protocolo/estratégia de conduta.

Conclusão 

A implementação de um manejo protocolizado guiado por POCUS handheld pelo RRT em emergências de enfermaria foi associada a maior proporção de diagnóstico imediato adequado, menor tempo até a primeira intervenção e menor necessidade de exames complementares. Há sinal de possível benefício em desfechos “duros” (como mortalidade), mas esse achado é incerto devido a diferenças basais e à natureza não randomizada do estudo; os autores reforçam a necessidade de ensaios multicêntricos randomizados para confirmação.