Artigo da Semana 18
Limited echocardiography–guided therapy in subacute shock is associated with change in management and improved outcomes
Autores
Kanji HD, McCallum J, Sirounis D, MacRedmond R, Moss R, Boyd JH
Periódico
Journal of Critical Care
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28408024/
DOI: 10.1016/j.jcrc.2014.04.008
Estudo observacional realizado em uma UTI terciária canadense envolvendo 220 pacientes com choque dependente de vasopressor, já submetidos à ressuscitação inicial e com PVC ≥ 8 mmHg.
Foram comparados:
- 110 pacientes manejados com ecocardiografia limitada (LE)
- 110 pacientes tratados com manejo convencional
O objetivo foi avaliar se a ecocardiografia modificaria:
- Prescrição de fluidos
- Uso de inotrópicos
- Mortalidade em 28 dias
- Lesão renal aguda (AKI)
O exame durava cerca de 5 a 10 minutos e avaliava:
✅ Função ventricular esquerda
✅ Função ventricular direita
✅ Derrame pericárdico
✅ Variação respiratória da veia cava inferior (VCI)
Com base nesses achados, eram feitas recomendações objetivas:
- Restringir fluidos
- Administrar mais fluidos
- Iniciar dobutamina
- Combinar fluidos e inotrópicos
Durante as primeiras 24 horas:
- LE: 49 mL/kg
- Controle: 66 mL/kg
Redução relativa de aproximadamente 25% na administração de fluidos.
- LE: 22%
- Controle: 12%
A ecocardiografia levou a um aumento de 55% no uso de inotrópicos.
Melhor sobrevida
Sobrevida em 28 dias:
- LE: 66%
- Controle: 56%
HR ajustado para mortalidade:
0,64 (IC95% 0,41–0,98)
AKI estágio 3:
- LE: 20%
- Controle: 39%
Redução absoluta de 19%.
O que a ecocardiografia mostrou?
Talvez o dado mais interessante do estudo:
65% dos pacientes receberam recomendação de restrição hídrica
Apesar de todos terem chegado à UTI ainda em choque e dependentes de vasopressor.
Além disso:
- 25% apresentavam disfunção ventricular esquerda moderada ou grave
- 30% apresentavam disfunção ventricular direita significativa
- 19% tinham valvopatias relevantes
Os autores compararam PVC com a avaliação ecográfica da VCI.
Resultado:
AUC da PVC = 0,42
Praticamente pior que jogar uma moeda.
Além disso, não houve correlação entre PVC e colapsabilidade da VCI.
Essa é provavelmente uma das figuras mais importantes do artigo.
✅ Um dos primeiros estudos avaliando desfechos clínicos relacionados ao uso de ecocardiografia crítica.
✅ Estratégia extremamente pragmática e aplicável.
✅ População real de pacientes graves.
✅ Demonstra que o POCUS não serve apenas para diagnóstico, mas também para guiar tratamento.
⚠️ Estudo observacional.
⚠️ Uso de controles históricos.
⚠️ Não randomizado.
⚠️ Não é possível afirmar causalidade.
⚠️ O benefício observado pode refletir não apenas o ultrassom, mas também uma equipe mais engajada e protocolizada.
O estudo reforça algo que hoje parece óbvio, mas que em 2014 ainda era pouco demonstrado:
Após a ressuscitação inicial, a pergunta deixa de ser “o paciente está em choque?” e passa a ser “qual o próximo passo hemodinâmico correto?”
A ecocardiografia respondeu exatamente isso.
Em muitos pacientes, a resposta foi:
- Não dar mais fluido.
- Iniciar inotrópico.
- Evitar sobrecarga volêmica.
Na minha visão, o maior mérito deste estudo não foi demonstrar redução de mortalidade.
O verdadeiro mérito foi mostrar que uma avaliação ecocardiográfica extremamente simples — realizada em menos de 10 minutos — modifica decisões terapêuticas importantes.
Os resultados também anteciparam um conceito que ganharia força anos depois:
Nem todo paciente em choque precisa de mais volume.
Aliás, dois dos achados mais marcantes do trabalho foram justamente:
- A maioria dos pacientes recebeu recomendação de restrição hídrica.
- Houve quase metade da incidência de AKI estágio 3.
3 mensagens para levar para a UTI
✅ Após a ressuscitação inicial, a ecocardiografia pode mudar significativamente a estratégia hemodinâmica.
✅ A maioria dos pacientes em choque persistente não recebeu recomendação de mais fluidos.
✅ PVC mostrou desempenho muito ruim para identificar responsividade volêmica, enquanto a avaliação ecográfica guiou decisões associadas a melhores desfechos.
Take-home message
Este estudo sugere que uma estratégia baseada em ecocardiografia focada à beira do leito, realizada após a ressuscitação inicial do choque, está associada a menor administração de fluidos, maior uso direcionado de inotrópicos, redução de lesão renal grave e melhor sobrevida em 28 dias. Embora o desenho observacional impeça conclusões definitivas, o trabalho representa um dos primeiros sinais de que o POCUS pode não apenas melhorar o diagnóstico, mas também impactar diretamente a tomada de decisão terapêutica e os desfechos dos pacientes críticos.
ENTENDA FLUIDOS E CONGESTÃO VENOSA
